第 1 部分: 您的信息

請對以下的問题圈出 "是" 或 "否"

您去年報稅了嗎?
是
否

Tax-Aid有幫助您準備去年的報稅表嗎?
是
否

您今年是否已完成報稅?
是
否

您或您的配偶有沒有收到國稅局或州稅局的信件?
是
否

納稅人姓名
名中间名姓氏

配偶名字名中间名姓氏

個人信息	納稅人	配偶
社會保障卡號碼
您有 ITIN 號嗎？如果有，請填寫
電話號碼
電子郵件地址 (請列印清楚)
出生日期 (月/日/年)
您是否是美國公民? (如果您是入籍，請勾選此框)	是否	是否
您是否是全職學生?	是否	是否
您是否在其他報稅表上被列為親屬，譬如您父母的表?	是否	是否
您是否法定失明?	是否	是否
去年起，您是否永久殘障?	是否	是否
電話號碼
家庭地址
城市
州
郵政編碼#
公寓#

就業信息	納稅人	配偶
您的工作/職業是什么?
雇主名稱
您在那裏工作多久了?
您的雇主是怎麽付工資給您的（每月，每周，現金)?

第 2 部分: 報税身份

單身(包括已註冊的伴侣關係或州法承認的其他正式關係)

已婚，但分開報稅 - 最终离婚判决书日期，或分居扶养协议日期 - 配偶名字: 名中间名姓氏 - 配偶: 社會保障卡號碼:

已婚，聯合報稅 - 婚姻是否被您所報稅的州承認? 是否
- 您是在2024年结婚的嗎?
是否

單身，但有撫養其他人
- 在過去 6 个月裏，您的配偶曾否與您同住? 是否

丧偶，有被扶養子女 - 配偶死亡年份
- 您是否有在報稅表上申報的受扶養子女或繼子女? 是否

如果您或您的配偶是身份盜竊的受害者，并从國税局獲得了电子申請PIN碼，那麽PIN碼是什麽？

電子申請 PIN	納稅人	配偶
身份保護 PIN 碼
身份證明種類
身份證明號碼 ID#
頒發州
頒發日期
失效日期

收到退税的最快方式是通過直接存款。如果您希望退稅用直接存款,請在下方填寫您的銀行信息。

銀行名稱
匯款路線號碼
銀行帳號
賬戶類型	支票帳戶儲蓄帳戶

第 3 部分: 受養人 - 如没有受養人，跳至第4部分

您或您的配偶是否曾經領養過小孩?
是
否

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美國公民	去年居住在美國、加拿大或墨西哥	全職學生	永久残疾？
是否	是否	是否	是否
是否	是否	是否	是否
是否	是否	是否	是否
是否	是否	是否	是否
是否	是否	是否	是否

第 4 部分: 去年，您或您的配偶或您所有被扶養人是否...

1. 您，您的配偶和所有被扶養人是否有全年的健康保險？
是
否

2. 您有没有收到此類表格?
是
(勾選方框) 1095-B 1095-C 否

3. 您有没有通過市場 (交易所) 獲得健康保險?
是
a. 如果是，您有没有从 Marketplace 收到預付款以幫助支付您的月費用? 是否 b. 如果是，您的 1095-A 表格中列出的每个人是否都在此客戶問卷調查表中嗎？是否否

4. 有 Marketplace 授予的豁免嗎?
是
請寫出原因
否

第 4A 部分: 您或您的配偶是否收到...?

1. 工資 (W-2)
是
a. 圈出您收到的 W-2 數量：一到五個，六个或更多 1-5 6+ 否

2. 您是否为居家護理(IHSS)工作?
是
否

2a. 如果有，您是否與接受您居家護理服務的人同住
是
否

3. 小費
是
否

4. 獎學金 (1098-T)
是
否

5. 銀行利息 / 股票利息 (1099-INT, 1099-DIV)
是
否

6. 州退税 (1099-G)
是
否

7. 赡养费或單獨支付維護費用收入
是
法令生效日期：
否

8. 現金或自雇收入 (1099-MISC, 1099-NEC, 現金)
是
否
**如果您有任何與自營職業收入相關的費用，請咨詢志願者獲取費用表。**

9. 没有申報在 W-2/1099 的工作收入
是
否

10. 您收到 1099-K 是 - 以換取您提供的任何服務或商品嗎? 是否否 10a. 您為什麼收到 1099-K?

11. 您在加州以外賺取收入嗎?
是
否

12. 買賣股票/債券/房地產 (1099-S, 1099-B)
是
否

13. 殘障收入保險賠款/職業傷害賠償 (Forms 1099-R, W-2)
是
否

14. 養老金/退休金/年金/個人退休帳戶提款(1099-R)
是
否

15. 您是否因為疫情從养老基金取出資金
是
否 15a. 如果有，請圈出取出理由正常提取滾存其他: (請填寫)

16. 失業救濟金 (Form 1099-G)
是
否

17. 社會安全福利金/鐵路退休員工福利金 (SSA-1099, RRB-1099)
是
否

18. 物业出租盈利或虧損
是
否

19. 其他收入(博彩/彩票, 奖品奖项, 陪审团职责, 时间表 K-1 等)
是
否

20. 您是否在2024年有購買或拋售任何加密貨幣(例如比特幣)
是 (勾選方框)

购买加密货币出售加密货币

否

21. 您是否在2024年收到任何加密貨幣(例如比特幣)以換取任何服務?
是
否

22. 您是否年龄在18到24岁之间？
是
否

23. 您是否參加过寄養青年计划?
是
否

第 4B 部分: 您或您的配偶是否支付...

1. 租金 (您可能符合加州租房者补贴)
是
否

2. 您所租住的住處是否被定為政府協助類的房屋?
是
否

3. 贍養費或單獨支付維護費用
是
法令生效日期：
否

4. 退休户口供款
是
否

5. 高等學院學費 (1098-T)
是
否

6. 自付醫療費用
是
否

7. 房屋贷款利息 (1098)
是
否

8. 學生贷款利息 (Form 1098-E)
是
否

9. 物業稅 / 個人資產稅 (1098)
是
否

10. 慈善捐款是 a. 捐款金额 $ b. 您所付的資金形式是什麼？ (圈出所有適用的項目) 現金支票信用卡否

11. 日間托兒費
是
否

12. 教師的教育用品支出 (Form 1098-E)
是
否

13. 与自雇收入 / 其他收入相關支出.
如果您有自應職業或其他收入相關的費用，請填寫該表格：: https://tax-aid.org/wp-content/uploads/2025/01/Business-Expense-Form-Trilingual-Fillable.pdf
是
a. 圈出您的支出數量：一到五個，六個到九個，十個或更多

1-5 6-9 10+

否

第 4C 部分: 您或您的配偶有没有...

1. 保健储蓄账户 (5498-SA, 1099-SA, W2 with Code W in box 12)
是
a. 您的HSA是否用於醫療費用?
是否
否

2. 債務取消 / 赦免 (1099-C, 1099-A)
是
否

3. 買 / 賣 / 法拍物業 (Form 1099-A)
是
否

4. 前一年是否不允許獲得收入抵免 (EIC) 或兒童稅收抵免 (CTC)?
是
您哪一年不允許收到預付兒童稅收抵免？
否

5. 裝高效節能家用物品(如窗戶等)
是
您付了多少錢?
否

6. 您是否住在受自然災害的地方？
是
如果有，在哪裡?
否

7. 您是否支付了 2024 預估納稅額？
您付了多少錢 4/15? $ 您付了多少錢 6/15? $ 您付了多少錢 9/15? $ 您付了多少錢 1/15? $

8. 您是否有 "資本損失結轉"？ (F1040 附表 D)
是
否

9. 您是否在 2008 年獲得首次購房者信貸？
是
否

Tax-Aid 通過補助金和捐款來經營我們免費的稅收據點。以下選項將會被用於申請補助金和做為統計目的。

1. 種族:

2. 您的性別是? (請選擇最能描述您當前性別身份的選項)

女人
男人
性別酷兒
非二元性別
跨性別女性
跨性别男性
變性人
不方便回應
其他

3. 您或您的任何家庭成員有殘疾嗎?
是
否

不方便回應

4. 您或您的配偶是美國的退伍軍人嗎?
是
否

不方便回應

5. 您是怎麼知道我們的?

Tax-Aid 做了我之前的回報
互聯網搜索
另一個非營利組織
家人或朋友
Instagram
Facebook
公共汽車廣告
其他（請填寫）

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我們不會泄露或使用您的個人身份信息，包括社會安全號碼，ITIN（納稅者身份號），出生日期，報稅信息或其他個人財務信息。我們只會使用您的聯絡信息，去通知您其他對您受益的服務。您的信息會与數千名從我們這裏得到服務的報稅人的信息匯總在一起，匯總信息將以如下形式出現在各共享場合:

Tax-Aid 2024 Results
2,266 tax returns
$1,920,271 million in total refunds

以下人士、團體或組織可能獲得匯總數據:

免費稅務籌劃方案的捐助者和志願者
媒體合作夥伴
民選官員和其他組織的支持者
公眾

披露信息權

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不同意，我不同意我的報稅信息與上述人士、團體或組織共享

姓名		日期
簽名		配偶簽名

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無

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