Part 1 - 你的信息

您的信息 ( 請對以下的問题圈出 "是" 或 "否")

你去年是否已完成報稅?
是
否

Tax-Aid 有幫助你準備去年的報稅嗎?
是
否

你今年是否已完成報稅?
是
否

你或你的配偶有沒有收到国稅局或州税局的信件?
是
否

你的名字
名中间名姓

配偶的名字名中间名姓

个人信息	纳税人	伴侣
社会安全號碼
你有 ITIN 號嗎?
納税人的手機號碼
你的出生日期 (Month/Day/Year)
你是否為美國公民? (如果入籍请勾选)	是否	是否
你是否為全職學生?	是否	是否
你是否在其他報稅表上被列為親屬,例如列入你父母的表?	是否	是否
你是否法定失明?	是否	是否
去年起，你是否為永久殘障?	是否	是否
你的家庭电话号码
您的電子郵件地址 (請列印清楚)
家庭地址
城市
州名
邮区编码#
Apt./Unit

就业信息	纳税人	伴侣
你的工作/职务是什么?
雇主名称
你在那里工作多久了?
你的雇主是怎么付工资给你的（每月，每周，现金)?

Part 2 - 你用何種身份報税?

單身(包括已註冊的伴侣關係或州法承認的其他正式關係)

已婚，但分開報稅 - 最终离婚判决书日期，或分居扶养协议日期 - 配偶的名字: 名中间名姓 - 伴侣: 社会安全号码:

已婚，共同报税 - 否婚姻是否被你所報稅的州承認? 是否
- 去年12月31日你们结婚了吗?
是否

單身，但有撫養其他人
- 在过去6个月，你的配偶曾否与你同住? 是否

有受抚养子女的合格鳏夫 - 配偶死亡年份 - 你是否想在税表里申报受抚养的子女或继子女? 是否

如果你 /你的配偶是身份盗窃的受害者，并从国税局获得了电子申请 PIN 码，那么 PIN 码是什么?

電子申請 PIN	你	配偶
身份保護 PIN 码
身份證明种类
身份證明號碼
頒發州
頒發日期
失效日期

收到退税的最快方式是通过直接存款。如果你希望直接存款用于退税，请在下方列出你的银行信息

銀行名稱
匯款路線號碼
銀行帳號
帳戶類型	活期儲蓄

Part 3 你的被撫養人 - 如没有被抚养人，跳至第4部分

你或你的配偶是否曾經領養過小孩?
是
否

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美国公民	去年居住在美国, 加拿大或墨西哥	是否為全職学生?	是否為永久残障?
是否	是否	是否	是否
是否	是否	是否	是否
是否	是否	是否	是否
是否	是否	是否	是否
是否	是否	是否	是否

Part 4 - 你或你的配偶去年是否收到...

1. 你你的配偶和所有受抚养人是否有全年的健康保险
是
否

2. 你有没有收到一份或多份此类表格?
是
(勾选方框) 1095-B 1095-C 否

3. 你有没有通过市场(交易所)或加州 3895 表格获得保障?
是
(勾选方框) 1095-A California Form 3895 a. 如果是，你有没有请从 Marketplace 收到预付款以帮助支付你的月度费用? 是否 b. 如果是，你的 1095-A 表格中列出的每个人是否都在此纳税申报表中申报? 是否否

4. 有 Marketplace 授予的豁免吗?
是
列出原因
否

Part 4A - 你或你的配偶是否收到...?

1. 工資 (W-2)
是
a. 圈出你收到的 W2 数到五个六个或更多 1-5 6+ 否

2. 你是否为居家支持服务(IHSS)工作过?
是
否

2a. 如果是，你是否和你居家支持服务的对象居住在一起?
是
否

3. 小費
是
否

4. 奖学金 (1098-T)
是
否

5. 银行利息 / 股票利息 (1099-INT, 1099-DIV)
是
否

6. 州退税 (1099-G)
是
否

7. 赡养费或單獨支付維護費用收入
是
离婚协议日期
否

8. 現金或自雇收入 (1099-MISC, 1099-NEC, 現金)
是
否

9. 工作收入没有申报在 Forms W-2/1099
是
否

10. 您收到 1099-K 了吗? 是 - 以换取你提供的任何服务和商品吗? 是否否 10a. 你为什么收到 1099-K?

11. 你在加州以外赚取收入吗?
是
否

12. 買賣股票/債券/房地產 (1099-S, 1099-B)
是
否

13. 殘障收入保險賠款/職業傷害賠償) (Forms 1099-R, W-2)
是
否

14. 養老金/退休金/年金/個人退休帳戶提款 (IRS)(1099-R)
是
否

15. 你是否因為疫情從个人退休金或其他养老金账户取出資金
是
否 15a. 如果是，请圈出取出资金的理由 COVID-19 正常取出 (最低要求取出或转如其他养老金) Rollover 其他:

16. 失業救濟金 (Form 1099-G)
是
否

17. 社會安全福利金/鐵路退休員工福利金 (SSA-1099, RRB-1099)
是
否

18. 物业出租盈利或虧損
是
否

19. 其他收入(博彩/彩票 W2-G, 奖品奖项, 陪审团职责, 时间表 K-1 等)
是
否

20. 你是否在2023年有購買或拋售任何加密貨幣(例如比特幣)
是 (勾选方框)

或其他虚拟资产（如NFT非同质化代币) 出售加密货币

否

21. 你是否在2023年收到任何加密貨幣(例如比特幣)以換取任何服務?
是
否

22. 你是否年龄在18到24岁之间
是
否

23. 你是否参加过寄养青年计划?
是
否

Part 4B - 你或你的配偶是否支付...

1. 租金 (您可能符合加州租房者补贴)
是
否

2. 你所租住的住處是否被定為政府協助類的房屋?
是
否

3. 贍養費或單獨支付維護費用
是
离婚协议日期
否

4. 退休户口供款
是
否

5. 高等學院学费 (1098-T)
是
否

6. 自付医疗费用
是
否

7. 房屋贷款利息 (1098)
是
否

8. 学生贷款利息 (Form 1098-E)
是
否

9. 物业税 / 個人資產稅 (1098)
是
否

10. 慈善捐款是 a. 捐款金额 $ b. 你所付的資金形式是什麼 (勾选方框) 現金支票信用卡否

11. 日間托兒費
是
否

12. 教師的教育用品支出 (Form 1098-E)
是
否

13. 与自雇收入 / 其他收入相关的支出.
請填寫附表: https://tinyurl.com/2p8x4ub9
是
a. 圈出你的支出数

1-5 6-9 10+

否

Part 4C - 你是否有

1. 保健储蓄账户 (5498-SA, 1099-SA, W2 with Code W in box 12)
是
否

2. 債務取消/赦免/信用卡或抵押貸款 (1099-C, 1099-A)
是
否

3. 買 / 賣 / 法拍你的物业 (Form 1099-A)
是
否

4. 前一年是否不允許獲得收入抵免 (EIC) 或兒童稅收抵免 (CTC)?
是
哪一年你是否收到預付兒童稅收抵免
否

5. 你有否購買/ 安裝高效節能家用物品(如窗戶等)
是
你付了多少钱?
否

6. 你是否生活在受自然災害的地區
是
如是，則哪裡?
否

7. 联邦预缴税 2023
你付了多少 4/15? $ 你付了多少 6/15? $ 你付了多少 9/15? $ 你付了多少 1/15? $

8. 你是否有 "資本損失結轉" (F1040 附表 D)
是
否

9. 在 2008 年获得首次购房者信贷 ($7500免息贷款)
是
否

Tax-Aid 透過補助金和捐款來經營我們免費的稅收據點。以下選項將會被用於申請補助金和做為統計目的

1. 種族: 請選擇所有適用選項

2. 你的性別是? (請選擇最能描述你當前性別身份的選項)

女人
男人
性別酷兒
非二元性別
跨性別女性
跨性别男性
變性人
不方便回應
其他

3. 你或您的任何家庭成員有殘疾嗎?
是
否

不方便回應

4. 你或你的配偶是美國的退伍軍人嗎?
是
否

不方便回應

5. 你是怎麼知道我們的?

Tax-Aid 做了我之前的回報
互聯網搜索
另一個非營利組織
家人或朋友是
Instagram
Facebook
其他填寫

披露信息協議

绝不會泄露或使用你的個人身份信息，包括社會安全號碼，ITIN(納稅者身份號)，出生日期，报税信息或其他個人財務信息。我們將只使用你的联络信息，用于通知你其他可能使你受益服務。你的信息将与数千名从我们这里得到服务的报税人的信息汇总在一起，汇总信息将以如下形式出现在各种可能的共享场合:

Tax-Aid 2023 Results
3,181 tax returns
$1,615,106 million in total refunds

以下人士、團體或組織可能獲得汇总數據:

免費稅務籌劃方案的捐助者和志願者
若干媒體合作夥伴
民選官員和其他組織的支持者
一般民眾

披露信息授权

按聯邦法律的規定，我们应向你提供此授权表格。除非得到法律的授權，未經你的同意，我們不能将你的报税信息向与报税无关的第三方披露。如果你授权披露你的报税信息，联邦法律将不再保护你的报税信息免于被进一步使用或扩散。你并不是必须填寫此表格。如果你的签字授权是有条件的，那么授权将被视为無效。你可以指定授权的有效期，如果你不指定時間，那么有效期将被默认為一年。如果你認為，在未经法律授权也未经你授权的情况下，你的报税信息被泄露或被不正当地使用了，你可以考虑通过電話或電子郵件聯繫財政部稅務總局監察長（TIGTA），电话：1866-366-4484，电子邮件： complaints@tigta.treas.gov 是的，我同意我的報稅信息与上述人士、團體或組織共享

不，我不同意我的報稅信息与上述人士、團體或組織共享 organizations

姓名		日期
簽名		配偶簽名

注:此文件为翻译件，若出现歧义，请以原文为准。

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無

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